战海峰医生的科普号

HPV的中文名称叫“人乳头瘤病毒”，它是一组病毒，目前发现有200多种型别，一些型别的HPV感染会引起生殖道疣、皮肤疣，高危型的HPV持续感染是导致 女性宫颈癌和癌前病变 的主要病因，还会导致女性阴道、男性阴茎以及男女外阴、肛门、口咽部位的恶性肿瘤。 在我国女性生殖系统恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率和死亡率都高居第一位。宫颈癌主要是由高危型HPV持续感染所致，可以通过接种HPV疫苗、定期宫颈癌筛查、规范治疗宫颈癌前病变来预防，是目前世界上唯一病因基本明确，可以早预防、早发现的癌症。 HPV是如何感染的？ 这是大家非常关注的话题，HPV感染是不是代表了 不忠 ？ 研究表明：HPV通过亲密的皮肤、黏膜接触传染。虽然多数通过性行为传染，但也可通过手、衣物等的密切接触传染。所以HPV感染并 不代表不忠 。 HPV感染非常普遍，研究表明超过 七成 的女性一生中有一次HPV感染，但70%～90%的HPV感染在2年内可以被自身免疫自然清除，大约10%～30%的HPV感染会成为持续感染，约 1%～4% 的HPV感染者才会逐渐发展为宫颈癌前病变或宫颈癌。 虽然HPV16型或18型感染女性发生宫颈癌的风险是未感染HPV女性的250～400倍，但是HPV感染并不直接等于宫颈癌。 宫颈HPV感染就像是宫颈的一场“感冒”，而宫颈癌是其中的少见现象。 如果发现感染了HPV，既不能掉以轻心，又不能过于担心，及时到宫颈专科就诊，通过医生的科学诊治，我们一起共同抵御疾病的进展。 如何预防HPV感染？ 1.固定性伴侣，减少交叉感染 性伴侣数增加、性伴侣不固定 都会显著增加HPV感染的几率，增加宫颈癌发生的风险。 2.注意性生活卫生 性生活前 洗手 ，配偶的包皮垢需要 清洗 ，全程正确使用 安全套 可以减少70%的HPV感染。 3.防止过早性行为 少女的宫颈尚未发育成熟，抵抗能力弱，容易发生HPV感染。 研究表明，初次性生活在16岁之前的女性发生宫颈癌的风险是21岁以后的2.31倍，初次性生活在17 ～ 20岁的女性发生宫颈癌的风险是21岁以后的1.80倍。 4.做好避孕，减少流产 流产会对宫颈造成损伤而易发生感染。 5.强调手卫生 在手可能接触外阴部的任何情况下，特别是： 上厕所前； 性生活前； 洗澡前取清洁衣物前； 使用手机、钱币后。 都要 用洗手液和流水 彻底洗手，并使用 个人专用清洁毛巾或一次性纸巾 擦干。 6.健康生活方式，增强免疫力 （1）合理膳食 ：营养均衡，主食、荤菜、素菜、水果搭配，吃动平衡。不能为了瘦身过度节食。日常饮食中富含各种维生素的女性发生宫颈癌前病变的几率减少。 （2）规律作息：不要经常熬夜，熬夜会降低人体免疫力。 （3）适当运动： WHO推荐成年人每周至少 150分钟 中等强度有氧运动：如快走、慢跑、游泳、各种球类等。 2018国家体育总 局颁布的《全民健身指南》，提倡个性化、安全、科学运动，循序渐进、持之以恒。 （4） 戒烟戒酒：吸烟饮酒与多种癌症、慢病密切相关，要避而远之。 吸烟与女性HPV感染显著相关，吸烟女性清除HPV的能力降低，随着烟草的暴露时间增加，患宫颈癌的风险显著增加。 （5）保持积极乐观的心态和愉悦的心情： 如果感染了HPV，除了及时专科就诊，也要积极面对，调整心态。积极的心态、健康的生活方式能提高自身清除HPV的能力。如果通过一段时间自我调整，仍然心存担忧、焦虑、烦恼，可以到心理门诊、减压门诊就诊，通过医生的疏导、放松治疗来帮助进一步调整。 7.适龄接种预防性HPV疫苗 目前世界范围内的预防性HPV疫苗有四种，英国的二价HPV疫苗，美国的四价、九价HPV疫苗和国产的二价疫苗。 HPV疫苗用于年轻、无HPV暴露史（无性行为）者更为有效，因此2017年的《中国子宫颈癌综合防控指南》指出，疫苗的主要目标人群为13～15岁女孩，次要目标人群为16～26岁女性，可接种人群为9～45岁女性。适用接种年龄如下： 女性同胞们可以根据自身年龄、经济状况和医疗机构现有的疫苗种类，选择其中一种疫苗进行接种。 定期健康体检，定期宫颈癌筛查 除了预防HPV感染，我们还必须定期妇科体检，定期宫颈癌筛查，即便是接种了HPV疫苗的女性也不能例外，因为HPV疫苗没有涵盖所有的HPV型别， 少部分宫颈癌的发生与HPV感染无关。 如果宫颈癌筛查异常，HPV阳性，除了上述的注意事项，还需要行阴道镜检查，酌情活检来进一步检查有无宫颈、阴道、外阴病变，并作相应的规范处理。 广大女性朋友需要注意的是：即便筛查正常，如果出现性交后阴道流血，白带增多、性状改变、带血、异味，异常阴道流血等情况需要及时就医，进一步查治。 注意生活中的细节，预防HPV感染， 牢守 病因预防 和 定期 宫颈癌 筛查 这两道防线，检查异常、规范诊治，才能防宫颈癌这个大病于未然！

在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线，不同的检测时间，会出现不同的检测结果，对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。 常常有患者拿着报告单询问医生：“医生，我的性激素六项都在正常范围内，为何备孕失败或月经不调呢？”也有不孕者说：“医生，你弄错了吧，我反复核对过，各项性激素指标都在正常范围内，你为何考虑我有多囊卵巢综合征？”更有不孕者不解地问：“我月经正常，除了备孕失败，凭什么说我卵巢储备功能下降？”当局者迷，旁观者清，这也正是性激素的神秘之处。 性激素检查时间 对于女性不孕者或者月经不调者，通常医生会开出的月经来潮第2-5天的性激素六项检查，包括垂体分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。 检查内分泌最好在月经来潮的第2-3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。 查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。 确定是来月经第3-5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH） 1.卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。 ?2.基础FSH和LH均﹤5IU/L 为低 Gn 闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，（1）下丘脑-垂体功能低下；（2）用GnRH-a垂体抑制性药物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。 ?3.卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2-3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能 不良的早期表现， ?4.基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。 ?5.多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2-3，可作为诊断PCOS的主要指标（基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高）。 6.检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。 雌二醇（E2） 雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宫内膜增殖，促进女性生理活动。 1、基础雌二醇E2＞165.2-293.6pmol/L(45-80pg/mL)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥367pmol/L(100pg/mL)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本无妊娠可能。 2、基础雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(POF)。 3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标 （1）促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/mL)时，停用 HMG，当日或于末次注射HMG后24-36小时注射HCG10000IU。 （2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不会发生 OHSS。 （3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用 HCG 支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。 （4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 时，近100% 发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。 4.诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。 5.诊断女性性早熟：临床多以 8 岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 为诊断性早熟的激素指标之一。 催乳激素（PRL） 催乳素是由垂体前叶的泌乳滋养细胞分泌的蛋白质激素。在非哺乳期，血PRL正常值为女性:5.18-26.53ng/ml。 PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。 因此，根据这种节律分泌特点，大约上午9-10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。 故一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1-2次，连续两次高于正常范围方可诊断。 PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。PRL﹥50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查；PRL降低见于席汉综合征、使用抗PRL药物。 过高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，间接抑制卵巢功能，影响排卵。存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症方需治疗。 PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等）。10%-15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。 PRL降低：垂体功能减退、单纯性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。 睾酮（T） 雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮和雄烯二酮。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现。 1.卵巢男性化肿瘤：女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。 2.多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效指标之一。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因。 3.肾上腺皮质增生肿瘤?血清雄激素异常升高，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。 4.两性畸形：男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常值范围内；女性假两性畸形在女性正常值范围内。 5.女性多毛症：测血清睾酮水平正常时，多系毛囊对雄激素敏感所致。 6.应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑，用药期间需监测雄激素水平。 7.高催乳素血症：女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范围者，应测定血清催乳素水平。 孕酮（P） 1.判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。 2.诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。 黄体功能不全又称黄体期缺陷(luteal phase defect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低。临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。黄体中期P水平的测定超声、BBT和尿LH水平等监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L为黄体功能不全的标准。 月经前5-9天行血孕酮水平检查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)确定为有排卵周期。 月经来潮4-5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。 3.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示过早黄素化。 在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并无 LH 浓度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是 DOR 的表现。 4.鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宫内妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。 5.辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。 6.观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示为死胎。 除上述经典的性激素六项之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的较佳的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。 抗苗勒管激素AMH AMH抗苗勒管激素又称为苗勒管抑制物质MIS，不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测(0.5-1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，随着年龄增长，即使FSH、InhB和窦状卵泡数无变化的正常排卵妇女，AMH水平下降也较明显，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有变化。AMH可较FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。研究发现多囊卵巢综合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生长和排卵异常。 卵巢储备功能正常者1.0-1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5-4.0mg/L。 对于妇科和生殖专科医生来说，掌握性激素在正常月经周期的分泌规律，时间节律特征，才能更好地解读性激素检查报告。生殖内分泌疾病的诊断须参考几项激素水平，并结合病史和辅助检查综合分析。原则上除了疑似卵巢功能减退外，对于大多不孕者来说无需反复检测血清激素水平，在用药前的那次基础检测最为重要。可以带齐化验报告及病历资料，请生殖中心的医生帮助分析激素检测结果。

2018NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南(第2版)作者：卢淮武，林仲秋 作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东 广州 510120通讯作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@163.com 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2018年5期526-536页近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2018 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第2版）》。本文结合2018年3月底在美国新奥尔良召开的美国妇科肿瘤年会（SGO）的新进展，对新版指南进行简要解读。1与临床处理密切相关的主要更新 1.1 化疗方法的更新 初次化疗及新辅助化疗改为以铂为基础的方案，不再强调TC（紫杉醇+卡铂）方案。铂敏感第1次复发再次使用以铂为基础的联合化疗方案后临床缓解者，2017版建议6疗程，2018版建议根据病情变化而定。1.1.1 老年人和有合并症患者的化疗方案 老年人定义改为＞70岁。除了原来推荐的低剂量紫杉醇和卡铂周疗方案外，增加了2个化疗方案：（1）卡铂AUC 5每3周重复。（2）紫杉醇135mg/m2+卡铂AUC 5每3周重复。1.1.2 Ⅱ～Ⅳ期黏液性癌 选择氟尿嘧啶（5-FU）+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂和卡倍他滨+奥沙利铂两个化疗方案时，可以选择性加用贝伐珠单抗。1.1.3 按Ⅰ期和Ⅱ～Ⅳ期分别列出化疗方案，Ⅰ期的化疗方案为：（1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h+卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周重复，共3～6疗程（首选）。（2）卡铂 AUC 5+脂质体多柔比星30mg/m2，每4周重复，共3～6疗程。（3）多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1h+卡铂 AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周重复，共6疗程。Ⅱ～Ⅳ期推荐的7个化疗方案和2017版相同。1.1.4 复发患者 推荐的药物、其他潜在有效药物做了相应的调整，增加了某些情况下有用药物。1.2 靶向药物的使用 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者初治一线化疗后的维持治疗：若初始治疗没使用贝伐珠单抗，完全缓解后使用帕唑帕尼维持治疗的证据由2B变为3类。不再推荐使用紫杉醇维持治疗。若初始治疗包括贝伐珠单抗，部分或完全缓解后可使用贝伐珠单抗维持治疗。进展按未控和复发癌处理。1.2.1 铂敏感复发 先考虑再次减瘤术，术后再次以铂为基础的化疗，若在化疗过程中加用了贝伐珠单抗，化疗后达到部分或完全缓解者，考虑贝伐珠单抗维持治疗。也可以考虑尼拉帕尼或奥拉帕尼或雷卡帕尼维持治疗。已完成≥二线的以铂为基础的化疗，在开始使用PARP抑制剂维持治疗前可以间断使用贝伐珠单抗。1.2.2 贝伐珠单抗 如果新辅助化疗包括了贝伐珠单抗，在间歇性减瘤术（IDS）6周前必须停止使用贝伐珠单抗。1.2.3 其他 可接受的维持治疗增加了某些情况下有用的药物，列出了各种靶向药物的名称和推荐使用情况。1.3 其他更新 在2017版中，Ⅱ期低级别浆液性癌和G1级子宫内膜样腺癌的初始治疗和ⅠC期相同，2018版归入Ⅲ～Ⅳ期。Ⅱ～Ⅳ期化疗后可以选择观察或内分泌维持治疗（2B），例如，芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）、亮丙瑞林、他莫昔芬。简化恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤随访表，分为0～2年和2年后。推荐所有复发或者未控的患者在开始治疗前进行肿瘤分子检测。验证试验须使用最近的肿瘤组织，在CLIA批准的设施中进行。检测项目至少包括：BRCA1/2，同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复。2手术原则 2.1 总原则 （1）下腹正中直切口的开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或2次减瘤术。（2）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（3）在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。（4）如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。（5）腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。（6）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。2.2 手术记录 手术记录必须包括以下内容：（1）描述减瘤术前盆腔，中腹部，上腹部原发疾病的范围。（2）描述减瘤术后残留病灶的数量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，记录病灶的大小和数目。如果不完整切除，记录是粟粒状病灶还是小病灶。2.3 初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤 （1）进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。（2）对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）。（3）切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。（4）需要保留生育功能的患者，在符合适应证的前提下可考虑行单侧附件切除术或双侧附件切除术。（5）切除大网膜。（6）行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。（7）盆腔淋巴结切除术最好一并切除两侧髂总血管表面和外侧、髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织及至少闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织。2.4 初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤 （1）肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径＜1cm，最好切除所有肉眼可见病灶。（2）取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜。（3）切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结。（4）盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。（5）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。（6）部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。2.5 侵袭性上皮性卵巢癌新辅助化疗后间歇性减瘤术（IDS） 与初次肿瘤细胞减灭术相同，间歇性减瘤术也必须尽力达最大的减瘤效果，尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见的病灶。推荐由妇科肿瘤医师施行。（1）在≤4疗程新辅助化疗后反应良好或者疾病稳定的患者是包括全子宫双附件切除和分期手术的间歇性减瘤术的适应证。何时手术并没有前瞻性研究证据，可以根据患者个体因素而定。（2）必须探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性的切除或活检。（3）必须切除大网膜。（4）如果可能，可疑和(或)增大的淋巴结必须切除。初次诊断时有潜在转移可能的淋巴结必须切除，即使当前无可疑或增大。（5）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、剥除膈肌、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和(或)远端胰腺。2.6 针对遗传性乳腺癌-卵巢癌（BRCA/HBOC）综合征患者降低患卵巢癌风险的附件切除术方案 （1）行微创腹腔镜手术。（2）探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。（3）对任何异常的腹膜进行活检。（4）抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查（50mL生理盐水灌注后立即送检）。（5）行双附件切除术，切除卵巢悬韧带2cm，完整切除输卵管达宫角部，切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜，特别是在输卵管和(或)卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。（6）使用无损伤器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落。（7）使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出。（8）卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查。（9）如发现有隐匿恶性疾病或确诊STIC，转诊至妇科肿瘤专科医师。（10）单纯输卵管切除的预防作用还没有被证实，术后仍有发生卵巢癌的风险。如果决定实施该手术，须完整切除整条输卵管包括输卵管伞端至进入子宫的部分。输卵管切除方法和术后评估如上述。在绝经前妇女，双侧附件切除术可以降低患乳腺癌的风险，但具体降低多少未明确。2.7 特殊情况2.7.1 保留生育功能手术 希望保留生育功能的早期或低风险恶性肿瘤（早期上皮癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤、黏液性癌或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行保留子宫和单侧附件切除术或双侧附件切除术。有临床指征者最好咨询生殖内分泌专家。需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病。根据小儿外科资料，明确的早期儿童/青春期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。2.7.2 黏液性肿瘤 原发浸润性黏液性卵巢肿瘤并不常见。必须对此类患者上下消化道进行全面评估以排除消化道肿瘤转移至卵巢可能。怀疑或确诊为卵巢黏液性肿瘤者必须切除阑尾。2.7.3 卵巢交界性肿瘤（LMP） 虽然有资料显示，淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。2.7.4 二次减瘤术 初次化疗结束后6～12个月后复发、病灶孤立可以完整切除或病灶局限、无腹水是二次减瘤术的适应证。鼓励患者参加临床试验以评估二次减瘤术是否能真正获益。2.7.5 辅助性姑息手术 对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，可能需要行以下辅助性手术：（1）腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管。（2）胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管。（3）放置输尿管支架/肾造口术。（4）胃造口术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。3化疗原则 3.1 总原则 （1）鼓励患者参与诊断和治疗临床试验。（2）在任何初始治疗之前：①所有怀疑ⅢC或Ⅳ期浸润性上皮性卵巢癌患者开始治疗前必须由妇科肿瘤专家评估，决定是否能进行初次肿瘤细胞减灭术（PDS）；②有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家；③讨论化疗的目标。3.1.1 开始化疗前 确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。3.1.2 密切观察和随访 及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间监测患者的血常规及生化指标。根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。3.1.3 化疗结束后 需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。3.1.4 当有多种效果相近的化疗方案可供选择时 部分NCCN协作单位已开展化疗药物敏感/耐药和其他生物标记检验。最近的资料仍缺乏有效的证据来改变现行的标准化疗方案（3类）。3.2 初治患者化疗原则3.2.1 如果患者有化疗的适应证 须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗或参与临床试验（包括不同剂量和给药方案）。3.2.2 选择静脉联合腹腔化疗者 需告知患者静脉联合腹腔化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。3.2.3 选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗 患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。3.2.4 水化 患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。患者化疗结束后常需要在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。3.2.5 其他 在指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。3.3 复发患者化疗原则 （1）详细了解患者既往的所有化疗方案的毒性资料、剂量、化疗方案和剂量调整资料。（2）必须告知患者以下内容：①可获得的临床试验，包括各种治疗方法的风险和益处，这些与患者先前接受的化疗方案数目有关；②告知患者其自身一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。（3）推荐所有复发或者未控的患者在开始治疗前进行肿瘤分子检测。验证试验须使用最近的肿瘤组织，在CLIA批准的设施中进行。至少包括：BRCA1/2，同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复。（4）如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。（5）如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。（6）医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能异常的患者可使用哪些药物）。（7）医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。（8）医生需要就所选择的化疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。3.4 老年人（＞70岁）和(或)有合并症患者的化疗 老年人和有合并症患者可能不能耐受指南推荐的联合化疗方案。根据临床判断和对治疗耐受性的期望值，下列静脉方案可能适合Ⅰ～Ⅳ期老年人卵巢癌患者（包括癌肉瘤、透明细胞癌、黏液性癌，低级别浆液性癌）。（1）卡铂AUC 5每3周1次。（2）紫杉醇135mg/m2+卡铂AUC 5每3周1次。（3）紫杉醇60mg/m2静脉滴注＞1h，卡铂AUC 2 静脉滴注＞30min，每周1次，共18次。3.5 NCCN卵巢癌指南中相关的定义3.5.1 辅助治疗 手术后使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发，或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶，包括肉眼可见或镜下的病灶。3.5.2 新辅助治疗 在手术前使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤负荷，为手术做准备。3.5.3 复发治疗 在初始治疗后临床、生化指标或影像学确定复发，使用药物、放疗或其他形式补充治疗复发疾病、控制症状或延长寿命和(或)提高生活质量。3.6 化疗方案3.6.1 Ⅰ期 （1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h，卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周1次，3～6疗程（首选）。（2）卡铂AUC 5静脉滴注＞1h+脂质体多柔比星 30mg/m2，每4周1次，3～6疗程。（3）多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1h，卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周1次，6疗程。3.6.2 Ⅱ～Ⅳ期 （1）腹腔化疗/静脉化疗方案。第1天：紫杉醇135mg/m2持续静脉滴注＞3h或＞24h；第2天：顺铂75～100mg/m2腹腔化疗；第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化疗；3周1次，6疗程。（2）静脉化疗方案：①紫杉醇175mg/m2 静脉滴注＞3h，卡铂 AUC 5～6 静脉滴注＞1h，每3周1次，6疗程；②剂量密集：紫杉醇80mg/m2静脉滴注＞1h，第1、8、15天各1次，卡铂AUC 6静脉滴注＞1h，每3周1次，6疗程；③紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h，卡铂AUC 2静脉滴注＞30min，每周1次共18周，此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者；④多西他赛60～75mg/m2 静脉滴注＞1h，卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周1次，6疗程；⑤卡铂AUC 5，聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2，每4周1次，6疗程；⑥ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐珠单抗方案：紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h，卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，贝伐珠单抗7.5mg/kg静脉滴注＞30～90min，每3周1次，5～6疗程，贝伐珠单抗继续使用12疗程；或紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h，卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周1次，6疗程，第2疗程第1天开始使用贝伐珠单抗15mg/kg静脉滴注＞30～90min，每3周1次，总共用22疗程。3.6.3 新辅助化疗 （1）在评估是否行新辅助化疗时，需考虑原发肿瘤的组织学类型和对化疗的初始反应。（2）以上推荐用于Ⅱ～Ⅳ期的任何静脉化疗方案均可用于IDS前的新辅助化疗。（3）在IDS前使用含贝伐珠单抗的方案须慎重，因为可能会影响手术后切口的愈合；如果使用了贝伐珠单抗，至少在IDS前6周停药。（4）在新辅助化疗和IDS后，可选用以上推荐的任何方案（包括静脉和腹腔）继续化疗。（5）新辅助化疗和IDS后使用腹腔化疗的数据有限。以下是另一个IDS后可选择的腹腔化疗方案：紫杉醇135mg/m2静脉滴注＞3h第1天，卡铂AUC 6 腹腔化疗，第1天，紫杉醇60 mg/m2 腹腔化疗第8天。（6）总疗程数至少6疗程，IDS后至少3疗程。3.6.4 少见病理类型可选择的方案 （1）癌肉瘤（MMMT）：以上推荐上皮癌腹腔化疗/静脉化疗方案，卡铂/异环磷酰胺，顺铂/异环磷酰胺，紫杉醇/异环磷酰胺（2B类）。（2）透明细胞癌：以上推荐上皮癌腹腔化疗/静脉化疗方案。（3）黏液性癌：以上推荐上皮癌腹腔化疗/静脉化疗方案，5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂，卡倍他滨/奥沙利铂。（4）交界性上皮肿瘤和G1（低级别）浆液性/内膜样癌：以上推荐上皮癌腹腔化疗/静脉化疗方案，内分泌治疗［芳香化酶抑制（如阿那曲唑，来曲唑、依西美坦），醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬］（2B类）。（5）恶性生殖细胞肿瘤：BEP（博来霉素，依托泊苷，顺铂）：博来霉素30U/周，依托泊苷100mg/m2×5d，顺铂20mg/m2×5d，每21d为1疗程，低危患者用3疗程（2B类），高危患者用4疗程。依托泊苷/卡铂：部分ⅠB～Ⅲ期已手术的无性细胞瘤患者，耐受差需要减少药物毒性的可以用3疗程；卡铂400mg/m2×1d+依托泊苷120mg/m2×3d，每4周为1疗程，共3疗程。（6）恶性性索间质肿瘤：BEP（2B类），紫杉醇/卡铂（2B类）。4药物反应的处理 化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。指南详细介绍了化疗药物反应的处理，包括概述、输液反应和过敏反应3部分，限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。5分期 新版指南根据AJCC癌症分期指南第8版，TMN分期和FIGO分期对应更新。有兴趣的同行可以阅读原文。6各类型卵巢癌的处理原则 6.1 上皮性卵巢癌6.1.1 诊断 伴有或没有明显恶性肿瘤相关症状（如腹胀、腹痛、进食困难或快饱、尿频和尿急）的盆腔可疑包块和(或)腹水，腹胀的患者，需要进行下列检查：腹部/盆腔体格检查、超声和(或)有指征时腹部/盆腔CT、胸部CT或X线、血常规和包括肝功能的生化检查、肿瘤标志物测定，包括CA 125、HE4、AFP、LDH、β-hCG、CEA和CA19-9。评估营养状态，有指征评估消化道。了解家族史，转诊至妇科肿瘤专家。对拟诊早期卵巢癌患者，应避免细针穿刺术以防止肿瘤破裂导致腹腔内播散。对于晚期巨块型患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。6.1.2 初始治疗 包括规范的经腹全面手术分期和减瘤术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，ⅠA期和(或)低危肿瘤（早期，G1级、交界性肿瘤）可以行患侧附件切除（保留子宫）+全面分期手术，ⅠB期也可以行双侧附件切除（保留子宫）+全面分期手术。全面分期手术排除可能存在的隐匿性更晚期的卵巢癌非常重要，约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师使用微创手术。预防性输卵管卵巢切除则推荐用微创技术。不需保留生育功能的Ⅰ～Ⅳ期患者，行经腹全子宫双附件+全面分期手术或最大限度的减瘤术，尽力使残余肿瘤最大径小于1cm。理想的手术目标是达到无肉眼残留。即使是上腹部转移病灶也需彻底切除。可以先用腹腔镜评估满意减瘤术的可行性。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。推荐所有卵巢癌患者术后进行遗传学基因检测。6.1.3 新辅助化疗 对于肿瘤较大、无法达到满意减瘤或者手术风险较大的Ⅲ～Ⅳ期患者可考虑进行新辅助化疗（1类）然后行间歇性减瘤术，但须由妇科肿瘤专科医生确定。化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。6.1.4 手术分期不全面的患者 若患者已接受不完整的分期手术（指子宫、附件、大网膜未切除、淋巴结切除不全、分期记录不完整、有可能被切除的残留病灶、术后肿瘤发生浸润的风险），需先进行下列检查：了解家族史、推荐基因检测、胸部CT或X线、血常规和包括肝功能的生化检查、病理会诊、超声和(或)有指征时腹部/盆腔CT、CA 125等肿瘤标志物测定、转移病灶的病理活检。应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案。疑为ⅠA或ⅠB期的G1（或低级别）患者，可完成全面分期手术；疑为ⅠA或ⅠB期的G2（非浆液性癌）患者，可选择：（1）无残留病灶者，可选择完成手术分期或不手术行6疗程化疗。（2）有残留病灶者须切除肿瘤及完成分期手术。ⅠA或ⅠB期高级别癌（或G3）、透明细胞癌或ⅠC期患者，有残留病灶者须完成手术分期，无残留病灶者可化疗6疗程或完成手术分期。所有Ⅱ～Ⅳ期患者，有可能切除的残留病灶行减瘤术。有残留病灶估计无法切除者先化疗，在第4次化疗前评估能否行间歇性减瘤术。6.1.5 术后化疗 大多数上皮癌患者术后需化疗。全面分期手术后的低级别浆液性癌/G1子宫内膜样癌见下文“少见病理类型的处理”，ⅠA或ⅠB期/G2子宫内膜样癌术后可选择观察或以铂为基础的静脉化疗3～6疗程。ⅠA或ⅠB期高级别浆液性癌或G3子宫内膜样癌和ⅠC期的患者术后须以铂为基础的静脉化疗3～6疗程。Ⅱ～Ⅳ期推荐给予以铂为基础的化疗。关于化疗途径和疗程数的选择，Ⅰ期患者推荐静脉化疗，有医生推荐浆液性癌用至6疗程。没有证据支持Ⅱ～Ⅳ期患者的初次化疗需要6疗程以上的化疗。腹腔化疗适用于满意减瘤术、残留肿瘤最大径≤1cm的Ⅲ期患者（1类）。Ⅱ期患者也可以采用腹腔化疗。但不推荐腹腔化疗用于Ⅰ期和Ⅳ期患者。静脉化疗首选方案为紫杉醇+卡铂。化疗后易发生神经毒性的患者（如糖尿病患者），可考虑选择多西他赛+卡铂方案。6.1.6 Ⅱ～Ⅳ期患者缓解后的维持治疗 先选择相应的影像学检查确认患者达临床完全或部分缓解或进展。如果初始化疗没有使用贝伐珠单抗，已达完全缓解者，可以选择参加临床试验或观察或帕唑帕尼维持治疗（3类），并没有证据支持使用贝伐珠单抗作为维持治疗。部分缓解或进展者参照持续或复发卵巢癌的处理。如果初始化疗包括了贝伐珠单抗，部分或完全缓解者可以继续使用贝伐珠单抗维持治疗。进展者参照持续或复发卵巢癌的处理。帕唑帕尼用于维持治疗是基于一个Ⅲ期随机对照试验，其结果显示接受帕唑帕尼者较接受安慰剂者的PFS延长了5.6个月（17.9月vs.12.3月），但没有延长OS，FDA并没有批准其用于卵巢癌的维持治疗。患者较常出现相关毒性，如3～4级高血压。既往推荐的紫杉醇维持治疗是基于GOG178研究结果。该试验将初始化疗后患者随机分配接受3～12个月紫杉醇治疗（135～175mg/m2，每4周1次，共12周期）。结果提示接受12个周期紫杉醇治疗的患者取得PFS的获益（28月vs.21月）但不增加OS。其他研究提示紫杉醇维持治疗并不能获益。因为疗效不确实并与周围神经病变相关，新版指南不推荐紫杉醇用于缓解后的维持治疗。6.1.7 药物反应 所有的化疗药物都有引起药物反应的可能，反应可能发生在药物输注过程中或输注完成后。常引起不良反应的化疗药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体多柔比星、奥沙利铂及紫杉醇。大多数药物反应是轻度输液反应（皮肤反应、心血管反应、呼吸或喉头紧迫感），但也可能发生更严重的过敏反应（如危及生命的过敏性休克）。输液反应常见于使用紫杉醇时，但使用脂质体多柔比星时也可出现轻度药物反应。过敏反应常见于使用铂类药物时（卡铂、顺铂或奥沙利铂）。指南提供处理轻度、重度和致命性过敏反应的诊疗建议。6.1.8 放射治疗 对于肿瘤体积较小的Ⅲ期卵巢癌患者，全腹腔放疗（WART）已经不再作为初始治疗或巩固治疗的选择。6.1.9 初治结束后的处理 患者在初始治疗（6个周期化疗）后应接受再次临床评估。如果无疾病进展（临床完全缓解），可观察随访。初治治疗期间部分缓解或出现进展者应接受二线治疗。6.1.10 随访 肿瘤复发可以通过临床症状（如盆腔痛、体重减轻）、生化指标（CA 125水平）升高和(或)影像学检查发现。保留生育功能的患者需用超声检测病情变化，在完成生育后考虑行根治性手术（2B类）。如果初治治疗前CA 125升高，每次随访都监测CA 125以及其他肿瘤标志物。指南中有详细随访间隔和随访项目推荐，有兴趣的读者可查阅原文。6.1.11 初始治疗后复发 经过临床、肿瘤标志物和影像学检查确定复发的患者并行肿瘤分子检测后，原来从未接受过化疗者，应作为新诊断病例处理，进行必要的影像学检查和减瘤术，然后根据前文中推荐的方案进行再次化疗。既往用过化疗的临床复发患者，按持续性和复发病例治疗。既往接受过化疗的持续CA 125升高者，可以立即开始治疗，也可以参与临床试验或推迟至出现临床复发再治疗。他莫昔芬、其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式（2B类）。6.1.12 持续性疾病和复发的治疗 复发患者可分两大类，第一类复发称难治性或铂耐药复发，预后很差，包括在初始化疗过程中进展、稳定或疾病持续存在、或化疗结束后完全缓解但在6个月内复发、或Ⅱ～Ⅳ期部分缓解、或铂敏感复发治疗过程中进展，建议患者参加临床试验或支持治疗或按复发治疗，首选非铂类单药化疗；第二类复发称铂敏感复发，指初始化疗完全缓解后6个月或更长时间复发，如为影像学或临床复发，考虑再次减瘤术后参加临床试验或以铂为基础的联合化疗或按复发治疗或支持治疗，化疗后继续参加临床试验或部分或完全缓解者，既往用过贝伐珠单抗者继续贝伐珠单抗维持治疗，或考虑尼拉帕尼、或奥拉帕尼或雷卡帕尼维持治疗，或观察。如为生化复发，可以参加临床试验、或推迟至出现临床复发再治疗、或立即开始以铂为基础的联合化疗或支持治疗。推荐使用的药物和化疗方案 。其中白蛋白紫杉醇的总缓解率为64%。六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为14%和12%。卡倍他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效。对于无法耐受细胞毒性药物或化疗效果不佳者，使用他莫昔芬或其他药物（包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌治疗也是一种选择。专家组认为贝伐珠单抗是复发患者的首选，铂敏感或铂耐药均有效，单药反应率为20%，它可能导致高血压、动脉血栓形成和肠穿孔。禁用于有胃肠穿孔高风险的患者。如果复发患者对化疗+贝伐珠单抗有反应，停化疗后可以继续使用贝伐珠单抗作为维持治疗直到疾病进展或无法耐受其毒性。PARP抑制剂奥拉帕尼可以用于复发性卵巢癌，总体反应率34%，有BRCA1和BRCA2基因突变者效果更好。基于SOLO-2研究，专家组推荐奥拉帕尼片剂用于已接受≥二线化疗的卵巢癌患者的维持治疗。雷卡帕尼是另一种口服PARP抑制剂，ARIEL-2试验评估雷卡帕尼治疗铂敏感复发有BRCA突变患者的PFS高于无突变者（12.8月vs.5.2月）。专家组推荐雷卡帕尼单药用于铂敏感或铂耐药复发、已接受≥二线化疗，并有BRCA突变的患者。雷卡帕尼更适合用于铂耐药患者，因为这类患者没有很好的药物可供选择。据报道铂敏感患者使用雷卡帕尼的反应率为66%，铂耐药者为25%。尼拉帕尼也是口服PARP抑制剂。NOVA试验评估尼拉帕尼用于铂敏感复发治疗后缓解者的维持治疗，数据显示无论是否有BRCA突变，尼拉帕尼都能延长PFS。无BRCA胚系突变者服用尼拉帕尼后PFS延长了9个月（12.9月vs.3.8月），有BRCA胚系突变者使用尼拉帕尼后PFS延长了15.5个月（21.0月vs.5.5月）。基于此研究，NCCN专家组推荐尼拉帕尼作为接受≥二线以铂为基础化疗达到完全或部分缓解的铂敏感复发者的维持治疗。每化疗2～4疗程后（取决于所用的药物）均应行临床评估，以判断患者是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者，再次治疗时获益的可能性很小。应该根据患者的个体情况选择支持治疗、继续治疗还是参与临床试验。对于铂敏感复发的患者，在完成复发治疗后，可以重复影像学检查，包括胸/腹/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET进行评估。6.2 少见病理组织学类型的卵巢肿瘤（LCOH）6.2.1 概述 少见病理组织学类型包括：癌肉瘤（MMMT）、透明细胞癌、黏液性癌、低级别浆液性/子宫内膜样上皮癌、交界性上皮性肿瘤、恶性性索-间质肿瘤和恶性生殖细胞肿瘤。其生物学行为和治疗方式与上皮性卵巢癌不同，症状出现较早，且多局限于一侧卵巢，往往术后才能确诊。部分患者适合接受保留生育功能的手术。6.2.2 推荐的辅助检查 如有临床指征，可检测肿瘤标志物包括CA 125、抑制素、AFP和β-hCG。年龄＜35岁的盆腔包块患者必须检测AFP水平评估有无生殖细胞肿瘤。如果是黏液性肿瘤，推荐行胃肠镜检查以排除隐匿原发于胃肠道的肿瘤转移至卵巢。6.2.3 手术 如果患者要求保留生育功能，术中需切除肿物行冰冻切片检查，冰冻切片提示为恶性生殖细胞肿瘤、交界性卵巢肿瘤、或临床Ⅰ期上皮性卵巢癌或恶性线索-间质肿瘤，可行保留生育功能的手术。无生育要求者、临床Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌或间质肿瘤患者或癌肉瘤患者，应按照上皮性卵巢癌进行全面手术分期。6.2.4 癌肉瘤 MMMT是少见的卵巢肿瘤，预后很差。目前许多病理医生认为该病是危险性极高的高级别上皮性卵巢癌的某种变异。全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗。化疗方案及复发时的治疗方案与上皮性卵巢癌相同。也可选择顺铂/异环磷酰胺、卡铂/异环磷酰胺和紫杉醇/异环磷酰胺（2B类）。治疗后的监测和随访与上皮性卵巢癌相同。6.2.5 透明细胞癌 透明细胞癌被认为是高级别肿瘤，比其他LCOH更为常见。晚期患者预后很差。多数透明细胞癌WT1和雌激素受体阴性。初始治疗包括全面的手术分期加术后治疗。淋巴结切除可以改善生存率。Lynch综合征与子宫内膜样腺癌、透明细胞癌和浆液性乳头状癌有关。化疗方案和上皮性卵巢癌相同，有数据提示3或6疗程的效果相当。6.2.6 黏液性癌 原发卵巢黏液性癌很少见，胃肠道肿瘤转移至卵巢更为常见。病理上比较难鉴别是原发卵巢黏液性癌或卵巢转移性黏液性腺癌，PAX8免疫染色可能有助于诊断。原发卵巢黏液性癌通常能早期诊断而且预后良好。5年生存率为80%～90%。好发于20～40岁，肿瘤通常体积很大，可以占满整个盆腔。治疗前须对胃肠道进行评估、检测CEA和CA19-9以排除隐匿的胃肠道原发肿瘤转移至卵巢。所有Ⅰ期黏液性癌可以选择保留生育功能的手术。初始治疗包括全面手术分期加术后治疗或观察，须切除阑尾。ⅠA和ⅠB期术后可以观察，ⅠC期术后可以选择：（1）观察。（2）静脉滴注以铂为基础的化疗3～6疗程。（3）5-FU+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂。（4）卡倍他滨+奥沙利铂。Ⅱ～Ⅳ期术后治疗包括：（1）以上推荐的上皮性卵巢癌化疗方案。（2）5-FU+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂。（3）卡倍他滨+奥沙利铂。复发性黏液性癌的治疗方案包括：（1）5-FU+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂±贝伐珠单抗（2B类）。（2）卡倍他滨+奥沙利铂±贝伐珠单抗（2B类）。6.2.7 低级别浆液性/G1子宫内膜样上皮癌 子宫内膜样上皮癌可能与子宫内膜异位症有关，免疫染色CK7，PAX8，CA 125和雌激素受体阳性，其外观与性索间质细胞瘤十分相似。低级别浆液性癌好发于年轻患者，通常表现为晚期疾病，但是侵袭性不强，免疫染色WT1和雌激素受体阳性。初始治疗包括完整的全面分期手术和术后处理。有些临床医生认为这种类型的肿瘤不适合行新辅助化疗，因为它们对化疗不敏感。ⅠA和ⅠB期术后可以观察和随访。这些患者单纯手术治疗后的生存率可达90%以上。ⅠC期术后可以选择：（1）观察（2B类）。（2）以铂为基础的静脉化疗3～6疗程。（3）内分泌治疗：包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦、亮丙瑞林和他莫昔芬（2B类）。Ⅱ～Ⅳ期术后可以选择：（1）化疗：缓解后观察或内分泌维持治疗，内分泌维持治疗可能有效，但总生存期没有明显改善（102.7月vs.115.7月）。（2）内分泌治疗（2B类）。6.2.8 低度恶性潜能卵巢肿瘤（LMP）（交界性上皮性卵巢肿瘤）6.2.8.1 诊断 交界性上皮性卵巢肿瘤也称低度恶性潜能的上皮性卵巢肿瘤，是一种原发性上皮性卵巢病变，细胞学特征提示为恶性，但无明显浸润性病变，疾病进展缓慢，预后好，5年生存率超过80%。患者较年轻且诊断时多为Ⅰ期。临床可表现为肉眼可见的腹膜扩散，但镜下检查无肿瘤直接浸润的证据。腹膜表面有浸润性种植提示预后相对较差，对这些患者可以考虑采用与上皮性卵巢癌相同的治疗方式（2B类）。无浸润性种植者，术后化疗是否有益尚不明确，因此，这些患者术后随访观察即可。6.2.8.2 治疗 治疗取决于组织学和临床特征、患者年龄以及诊断时肿瘤的期别。应由妇科肿瘤医师对患者进行评估。有生育要求的患者可在全面分期手术时行单侧附件切除术，保留子宫和健侧卵巢，部分患者如双侧肿瘤可切除双附件保留子宫。无生育要求者，行全面分期手术或减瘤术。尽管会提高患者的分期，目前尚无证据显示淋巴结切除术会提高患者的生存率，大网膜则主张切除。术后病理无浸润性种植者可随访，有浸润性种植者可选择随访或按低级别浆液性癌处理。6.2.8.3 接受过不全分期手术者 后续治疗需结合患者的生育要求和有无残留病灶。有生育要求+有残留病灶+无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），可观察（2B类）或行保留生育功能的分期手术并切除残留病灶；有生育要求+有残留病灶+浸润性种植者，可选择：（1）行保留生育功能的全面分期手术并切除残留病灶。（2）观察（3类）。（3）按照低级别浆液性癌处理。无生育要求+无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植）+有残留病灶，可观察（2B类）或行全面分期手术并切除残留病灶；无生育要求+浸润性种植+有残留病灶，可选择：（1）全面分期手术并切除残留病灶。（2）观察（3类）。（3）按照低级别浆液性癌处理。无残留病灶者可随访。6.2.8.4 复发 对合适的患者行手术评估和减瘤术。术后病理无浸润性种植者可随访。有浸润性种植或低级别癌参照低级别浆液性上皮性癌的处理；若为高级别癌，则按上皮性卵巢癌处理。6.2.9 恶性性索间质肿瘤 卵巢恶性间质肿瘤很少见，包括颗粒细胞瘤、颗粒卵泡膜细胞瘤和支持-间质细胞瘤。诊断时多处于早期，预后较好。希望保留生育功能、局限于一侧卵巢的性索-间质肿瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手术。其他所有患者建议行全面分期手术，但可不切除淋巴结。保留生育功能患者术后可使用超声进行随访监测。完成生育后考虑接受根治性手术（2B类）。Ⅰ期低危患者术后可仅观察。Ⅰ期高危患者（肿瘤破裂、ⅠC期、分化差）或中危（有异源成分）可选择观察或铂类为基础的化疗（均为2B类）。若治疗前抑制素水平升高，应对抑制素水平进行监测随访（2B类）。Ⅱ～Ⅳ期患者可选择（均为2B类）以铂类为基础的化疗或对局限性病灶进行放射治疗。随访后出现临床复发者，考虑参加临床试验或再次减瘤术或按复发治疗。贝伐珠单抗和亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤。颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发（如30年后发生复发），建议延长这些患者的随访时间。6.2.10 恶性生殖细胞肿瘤 恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎性肿瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤），好发于年轻女性，诊断时多为Ⅰ期，患者预后较好，接受规范化治疗后，5年生存率＞85%。考虑使用博来霉素者，术前辅助检查中应包括肺功能检测。年龄小于35岁的盆腔包块患者需要测定AFP。6.2.10.1 初始治疗 如果患者无生育要求，初治手术时应参照上皮性癌方法行全面分期手术。有生育要求者若子宫和对侧卵巢正常，任何期别的恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能。术后可应用超声进行随访监测。患者完成生育后可考虑接受根治性手术（2B类）。对于不全手术分期的患者，先行必要的影像学检查。若为无性细胞瘤和G1未成熟畸胎瘤，影像学和肿瘤标志物均异常者，需保留生育功能者行保留生育功能的全面分期手术，不需要保留生育功能者行全面分期手术，术后可随访；影像学阴性、肿瘤标志物阳性或阴性，均可以考虑观察（2B类）。若为胚胎性肿瘤、卵黄囊瘤、G2～G3未成熟畸胎瘤和混合性肿瘤，影像学和肿瘤标志物均异常者，需保留生育功能者行保留生育功能的全面分期手术，不需要保留生育功能者行全面分期手术和减瘤术，术后加化疗，也可以直接选择化疗而不手术。6.2.10.2 术后化疗 Ⅰ期（此处指南推荐有疑议，逸仙妇瘤推荐限于ⅠA和ⅠB期）无性细胞瘤、Ⅰ期（此处指南推荐有疑议，逸仙妇瘤推荐限于ⅠA和ⅠB期）G1未成熟畸胎瘤患者术后可仅随访。任何期别胚胎性肿瘤和卵黄囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期无性细胞瘤、Ⅰ期G2～G3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤等术后需接受3～4疗程BEP方案化疗。对于部分ⅠB～Ⅲ期无性细胞瘤患者，减少化疗毒性极为必要，可用3疗程依托泊苷+卡铂方案化疗。对于恶性生殖细胞肿瘤来讲，足量、按时、规范化疗极为重要，即使中性粒细胞减少，也不建议减少剂量或延迟化疗。根据欧洲及儿科相关研究结果，对儿童/青少年恶性生殖细胞肿瘤患者需更严格控制化疗指征，ⅠA和ⅠB期无性细胞瘤、ⅠA和ⅠB期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎性肿瘤和ⅠA期卵黄囊瘤可以考虑随访。6.2.10.3 随访和肿瘤复发 化疗后取得临床完全缓解的患者，治疗结束2年内应每2～4个月随访1次，并监测AFP和β-hCG水平（如果治疗前有升高）。肿瘤标志物升高明确临床复发者，考虑再次化疗或大剂量化疗。影像学发现有残留肿瘤、但AFP和β-hCG水平正常的患者，可考虑手术切除肿瘤或选择观察。后续治疗取决于术中发现和术后病理：如为坏死组织可随访；如为良性畸胎瘤则行进一步的影像学检查；仍为残留恶性肿瘤考虑加2疗程以铂为基础的化疗，也可选择观察（2B类），但不少学者对选择观察有异议，相关研究也在进行中。一线化疗后肿瘤标志物持续升高的患者，推荐采用TIP方案或干细胞移植支持下的大剂量化疗，强烈推荐这些患者转诊至其他三级医疗机构，接受有治愈可能的治疗。已接受多线化疗方案后仍有肿瘤残留或复发的患者，已没有治愈的可能，可采用复发治疗方案，包括TIP、VAC（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）、VeIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）、VIP（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂）、顺铂+依托泊苷、多西他赛+卡铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+吉西他滨、紫杉醇+异环磷酰胺、多西他赛、紫杉醇、大剂量化疗、RT或支持治疗。这些复发化疗方案较少用，推荐患者转诊到三级医疗中心接受治疗。7小结2018版指南有3个突出亮点：（1）重新编排和定义化疗方案和药物，按Ⅰ期和Ⅱ～Ⅳ期，腹腔和静脉分开推荐化疗方案，更方便临床医生查阅（详见3.6化疗方案）。（2）提出维持治疗的新观点：包括Ⅱ～Ⅳ治疗后完全缓解后的维持治疗 、部分缓解者考虑再次手术化疗后维持治疗、Ⅱ～Ⅳ低级别浆液性和子宫内膜样癌化疗后的内分泌维持治疗（详见6.2.7）。（3）新型靶向药物的临床应用（详见6.1.12）。靶向治疗是目前恶性肿瘤治疗的热点，妇科恶性肿瘤也不例外。目前的热点在两个方面，一是复发和晚期转移肿瘤，二是化疗后的维持治疗。抗血管生成药物、PARP抑制剂和PD-1或PD-L1阻断剂是目前可以用于妇科肿瘤临床的三大类靶向治疗药物。基于GOG218和ICON7研究结果，贝伐珠单抗已被推荐用于临床癌症一线化疗后的维持治疗，也可联合化疗药物用于复发患者的治疗，以及铂敏感复发二线化疗后缓解后的维持治疗。新型口服抗血管生成药帕唑帕尼也被推荐用于复发患者的治疗和维持治疗中。目前FDA批准的PARP抑制剂有3种，包括奥拉帕尼、尼拉帕尼和雷卡帕尼。已开展的临床试验显示，这3种药对于有BRCA突变和同源重组突变的复发卵巢癌患者有较高的反应率；无BRCA突变和同源重组突变者这3种药的反应率也比安慰剂高，但不及有基因突变者明显。这3种药对铂敏感复发者的反应率高于铂耐药者，指南推荐用于铂敏感复发者联合化疗以及缓解后的维持治疗，但雷卡帕尼更倾向于推荐用于铂耐药患者。至于卵巢癌一线化疗缓解后奥拉帕尼维持治疗有无效果，需等待可能在今年下半年ESMO会议上公布的SOLO1试验研究结果。已有BRCA突变有多达12个位点，新的PARP抑制剂正在研发中，如此次SGO会议上就报道了PARP7的研发情况。指南推荐帕姆单抗可用于复发转移卵巢癌患者，帕姆单抗属于PD-1或PD-L1阻断剂，通过激活T细胞活性起到杀灭肿瘤细胞的效果，属于肿瘤免疫治疗。FDA已批准该类药物用于微卫星高不稳定（MSI-H）或错配修复缺失（dMMR）的全身所有复发或晚期转移的实体肿瘤。据报道，这类药物的反应率约10%，个别全身多发转移的晚期患者达到肿瘤消失的奇效。联合不同种类靶向药物也是当前研究热点之一。也有抗血管生成药物联合PARP抑制剂，PARP抑制剂联合PD-1或PD-L1阻断剂（奥拉帕尼联合durvalumab阿母单抗，尼拉帕尼联合帕姆单抗的TOPACIO研究）的报道。已有的报道显示增加联合用药可以使无BRCA突变者和同源重组缺陷（HRD）阴性者使用PARP抑制剂达到有BRCA突变者的效果，还需要更深入的研究。靶向药物价格昂贵，选择合适的患者应用才能达到较高的性价比。指南推荐所有卵巢癌患者均行基因检测，复发或未控患者如果先前未做基因检测，在开始治疗之前最好也行肿瘤分子检测。验证试验须使用最近的肿瘤组织，在CLIA批准的设施中进行。至少包括：BRCA1/2、同源重组通路基因、微卫星不稳定性和DNA错配修复。但是单凭这些检测项目还远远不够，即使将这些靶向药物用于有相应基因缺陷的患者，其反应率仍不高。寻找更精准的靶向药物有效标志物也是目前的研究热点之一。（参考文献略）

卵巢过度刺激综合症（OHSS）是卵巢对促排卵药物的反应过于强烈所致。OHSS的发生与外源性促性腺激素的刺激有关，很少发生在使用其它药物如氯米芬和促性腺激素释放激素（GnRH）。OHSS是一种自限性疾病，通常数天内可自行缓解。一旦妊娠则病程延长，病情加重。轻中度OHSS患者可观察或门诊治疗，而重度OHSS患者则需住院治疗。高危因素目前认为发生OHSS的高危因素主要包括以下几个方面：1)年轻、体重指数低的患者；2)多囊卵巢综合征患者；3)使用高剂量促性腺激素患者；4)血清E2水平过高患者；5)既往有OHSS病史者；另外，ART周期中生长卵泡以及获卵数目增加、hCG在促排及黄体支持中的使用亦是OHSS发生的危险因素；若合并妊娠，OHSS发生率明显增加，且病程延长，临床表现明显加重。临床表现 目前临床上将OHSS分为轻、中、重度三种类型： 轻度OHSS通常有如下表现：1)轻微下腹不适2)轻度恶心3)呕吐4)腹泻5)腹胀OHSS症状通常在超促排卵或ART取卵后出现，亦可能延迟出现。OHSS病情的进展表现为患者症状持续存在，恶化趋势，或出现腹水（腹围增加或经超声证实）。出现下面一项或一项以上症状时提示OHSS发展到重度阶段：1)体重快速增加2)张力性腹水3)血流动力学不稳定（体位性低血压、心动过速）4)呼吸困难（呼吸急促)5)渐进性少尿6)实验室检查异常蛋白液体的漏出以及血管收缩，腹水及循环血容量降低使肾功能受损从而出现少尿/无尿，膈肌上升以及胸水使肺功能受损，可导致低血压。血液浓缩、外周血容量降低、腹胀腹痛以致运动量减少使血栓栓塞的风险增加。OHSS危及生命的并发症包括肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合症（ARDS）、卵巢破裂出血、血栓栓塞。OHSS患者的管理门诊病人管理轻度OHSS患者以门诊治疗为主，包括口服止痛药以及指导患者自我监护。告知患者避免性生活，可引起疼痛以及增加卵巢破裂风险。大多数中度OHSS患者可于门诊治疗，包括止吐以及镇痛。应严密监护患者病情变化，早期发现重度OHSS迹象，包括体格检查、超声检查、每日体重监测；实验室检查包括红细胞压积、电解质、肌酐。应密切监测，至少每天一次，以尽早发现重度OHSS的患者。对于症状持续及加重的OHSS患者门诊治疗有如下建议：1)口服补充足够液体，每日不少于1L；零售的补充电解质的饮料优于其它饮料；2)进行适当运动，但避免剧烈运动，防止卵巢扭转。不建议绝对卧床休息，因其可增加血栓形成的风险。3)每日监测体重、评估尿量。若每日体重增加超过1公斤、小便次数减少应重复体格检查、超声检查及实验室检查包括红细胞压积、电解质、肌酐。4)妊娠患者若发生OHSS，应严密监测患者病情变化，防止发展为重度OHSS，因升高的hCG水平会加重OHSS病情。5)辅助生殖治疗周期中，当患者存在OHSS高发风险时，进行全胚冷冻，待病情缓解再行解冻胚胎移植，可有效预防OHSS的发生。住院治疗 需住院治疗的重度OHSS不常见但时有发生。出现一个或一个以上下列症状可考虑住院治疗：1)严重腹痛或腹部体征2)难治的恶心呕吐以致不能进食或饮水3)少尿或无尿4)严重腹水5)呼吸困难或呼吸急促6)低血压，头晕或晕厥7)严重电解质紊乱（低钠血症，高钾血症）8)出现血液浓缩表现9)肝功能异常重度OHSS患者的实验室检查异常包括：1)血液浓缩（红细胞压积45%）2)白细胞增多（白细胞数15000）3)电解质紊乱（钠135 mmol/L，钾>5 mmol/L）4)肝功能异常：肝酶升高5)肾功能异常：肌酐清除率降低（血肌酐1.2；血肌酐清除率50 mL/min）补液治疗重度OHSS患者入院时处于低血容量状态，应静脉滴注液体快速补充血容量，但输注时应严密监测OHSS患者肾功能和肺功能。穿刺抽液治疗腹水患者出现以下表现时可进行穿刺放腹水治疗：腹痛和腹胀；腹水导致呼吸急促和呼吸障碍；补液量充足但仍少尿。穿刺术应在超声引导下经阴道或经腹抽进行。一次穿刺抽腹水量以及间隔时间还没有达成共识；但穿刺放腹水时速度不宜过快，不宜过多，过量放腹水可导致机体电解质紊乱；术中密切观察患者的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。适当的穿刺抽液，可改善肾功能及肺功能受损，使OHSS患者病情得以改善。持续双侧或严重胸水必要时应行胸腔穿刺放液。血栓形成重度OHSS患者机体处于高凝状态，一旦发生血栓栓塞，将危及患者生命。推荐OHSS患者穿戴静脉弹力袜以及进行肝素治疗（5000U，皮下注射）。一旦出现血栓形成征象，建议进行动脉血气分析和肺通气灌注确定诊断，及时进行抗凝血治疗。OHSS预防预防OHSS的关键在于熟悉促排卵治疗及了解OHSS的高危因素。注意促排卵药物的使用要个体化，严密监测，以最低剂量和疗程达到治疗效果。当出现以下情况时，警惕有发生OHSS的风险：1)血清E2升高过快2)E2浓度超过2500pg/mL3)直径超过10-14的卵泡数过多停止促性腺激素的使用，并等待E2值不上升甚至下降时再注射hCG，可以降低OHSS的发生风险。或降低其严重程度。研究认为，这种Coasting方案不超过3天时，并不会IVF治疗结局有不良影响。hCG的使用与OHSS的发生起着重要作用，因此有高危因素的患者应谨慎注射低剂量hCG（5000IU）而不是常规剂量（10000IU）；或在拮抗剂方案时用GnRHa激动剂代替hCG诱发LH峰促进卵泡成熟及排卵也可有效预防OHSS的发生。黄体支持治疗时使用外源性孕酮代替hCG，可进一步减少OHSS的发生。hCG注射前就出现OHSS的症状应考虑取消周期，在下一周期降低促排药物的剂量。虽然卵泡穿刺可以降低黄体孕酮的浓度，但不能预防ART周期中OHSS的发生和发展。感谢大家的支持！希望在助孕的道路上我们风雨同舟，一路同行！期待您与我在好大夫在线平台上进行交流！我会尽我所能及时回复您的问题，医患同心，帮您排忧解难！祝您好梦成真！建议如果您有不孕不育、月经紊乱、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、促排卵、试管婴儿，人工授精、内分泌失调、少、弱、畸、无精子症等相关问题不清楚，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。王小飞医生致！

昨天急诊会诊一位39岁下腹痛15小时的病人，患者以为自己得了胃肠炎看了外科，急诊CT提示盆腔巨大包块1211cm，考虑卵巢恶性肿瘤。腹腔内大量积液考虑出血可能。外科紧急请我会诊，当我看到这个病人时，患者脸上除了疼痛很多得就是担忧，家属也是乱了阵脚。看到这种情况我陪同他们做急诊超声，根据病史考虑卵巢囊肿破裂，盆腹腔大量积血，于是赶紧联系入院核酸，做入院前的相关检查，打了无数电话联系相关部门，全程陪护绿色通道办理了急诊入院。患者血红蛋白从119降到了68，心率120多次每分钟，抽血检查好几项报了危急值。建议患者急诊手术，和患者及家属沟通后，决定急诊手术，术中见盆腹腔大量积血，卵巢有个囊肿见破口，而且在活动性出血。立即剥除囊肿缝合卵巢止血，血终于止住了。有惊无险患者转危为安。出了手术室告诉患者家属病情时，一个大男人喜极而泣，一直的在感谢。晚上去看了患者各项指标平稳，今晨去看患者露着微笑的对我说：＇战医生谢谢你救了我！＇。我看着她仍然憔悴的脸，告诉她这些都是我应该做的，让她好好康复。这个病例告诉广大女性朋友们，如果有什么不舒服应及时就诊，不要延误病情，造成不可挽回的遗憾。作为医者，能够救治每一次病痛，让病人转危为安，疾病得到康复，是我的使命。能够得到患者的肯定和认可是对我最大的鼓励。我将继续不忘初心，牢记使命。解除人类之病痛，祝人类健康之完美！

随着HPV疫苗的“走红” 越来越多女性开始关注宫颈癌 然而也有不少人对宫颈癌有着误解 认为只有私生活混乱的人会得宫颈癌 宫颈癌高风险人群到底有哪些？ 我们有一个好消息和一个坏消息...... 宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症 最大“元凶”是HPV（人乳头瘤病毒） 最主要的感染途径是通过性生活 一个坏消息： 只要你有性生活，就可能感染HPV。在女性一生中，有无数个机会被HPV感染。 一个好消息： 大多数人都能通过自身免疫清除HPV病毒。别担心，感染了HPV≠患了宫颈癌~ 但是，如果有以下这些行为的人 从感染HPV到恶变成 宫颈癌的风险会更大 以下几类人群需要是宫颈疾病的高发人群，要严防疾病感染，应定时检查： ☆出现白带异常、外阴瘙痒、下腹坠痛、腰酸乏力、月经不调等症状者； ☆性生活史3年以上者； ☆经常及不定期服用避孕药者； ☆性伴侣过多者； ☆有过流产史者； ☆已生育女性；以及生育早的女性 性生活过早的女性，比如初次性行为发生在15岁以前，则往后得宫颈癌的几率越大。这是因为，未成年女性的宫颈组织细胞还没有完全发育成熟，抵抗疾病能力差，容易感染HPV病毒。 ☆多产生三胎以上的女性，毎次怀孕和生育，都有可能会导致宫颈的损伤，增加宫颈癌发生的可能性。 以上几类人群一直是宫颈疾病的高发人群，总发病率达90%左右。必须严格注意医学意义的生理卫生。定时进行妇科检查，以免发生不良后果。 宫颈癌是可以提前预防的一种癌症 在全球范围，宫颈癌都是女性最常见的恶性肿瘤，在我国，一直位居妇科恶性肿瘤的首位。值得关注的是，我国宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势，就目前来看，平均年龄在51岁，有两个好发年龄段，40-50岁为最多见，60-70岁又是一个高峰，20岁前少见。 从目前医学来看，在所有的恶性肿瘤里，宫颈癌并非最可怕的肿瘤，恰恰相反，宫颈癌是目前唯一一个发病原因明确、机理明确，而且可以提前预防的恶性肿瘤。近些年，由于宫颈癌筛查及与宫颈癌疫苗的应用，在发达国家里，宫颈的发病率已经大大下降，在全球所有新发的宫颈癌人数里，发达国家不超过10% 宫颈癌症状 ☆接触性出血：性行为后出现阴道的少量出血是最常出现的症状，宫颈病损达到一定程度，可出现阴道的不规则出血，若大血管受侵也可引起大出血。另外年轻患者也可表现为经期延长、月经量增多，而老年患者常为绝经后不规则阴道流血。 ☆阴道排液 患者可有阴道排液，液体为可为白色或者血性，或伴有腥臭。 ☆晚期症状 根据癌症病灶累及的范围或对周围组织压迫的程度，还可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛，或输尿管受压的症状。 提醒 其实早期宫颈癌，大多没有特异性的症状，很可能跟慢性宫颈炎的表现相似。至于癌前病变，更多的是几乎没有症状，这往往也导致很多时候一发现就晚了！ 宫颈癌发病原因明确，并且有相应的预防措施，所以，只要做到了疫苗预防接种和按计划筛查，就完全可以做到防患于未然。

很多女性都会被这样的问题困扰过：为什么月经明明过了又流血？为什么月经淋漓不尽老是回不去？这些我们称之为异常的子宫出血，因为和正常的规律的子宫出血（就是月经周期）相比，它往往提示着一些不良的信号。 抛开偶然发生的一次两次的异常子宫出血，如果您最近经常出现这种症状，甚至导致了贫血。那么，不要大意。要警惕这些可能： 子宫内膜息肉 一种常见的良性病。简单来说就是子宫内膜上长出了光滑的息肉样的肿物。可以单发，多发。有时候会随着一次周期脱落消失。可用宫腔镜切除。但它有一个特点是特别容易复发。 子宫腺肌症 它是子宫内膜异位症的一种。指的是子宫内膜异位到了子宫的肌层。痛经或者经量增多的症状会非常明显，越来越重，影响怀孕。临床上常用gnrha，曼月乐等治疗，无生育要求的女性经常因为无法忍受剧烈痛经或者严重贫血要求切除子宫。 子宫肌瘤 俗话说十女九瘤，太常见了，尤其是生育期的女性。子宫肌瘤分粘膜下、浆膜下、肌壁间三类。导致出血的基本属于粘膜下肌瘤，有时候会带着蒂脱出来被病号自己发现。容易出现贫血。常用宫腔镜切除。 子宫内膜癌变和增生 尤其是绝经之后出现的子宫出血，一定要排除恶性可能。当然，近年来子宫内膜癌也有年轻化的趋势。凡事防患于未然。子宫内膜癌也不是一下子就蹦出来的，细胞的恶变都有一个过程。诊断性刮宫和宫腔镜检查有助于早期发现。 血液系统疾病： 如果造血功能出了问题，凝血机制不能完善，子宫出血就会是全身各个系统出血的一个局部表现，也可能是最明显的表现。包括各类白血病，再生障碍性贫血等，需要血液科专业就诊咨询。 内分泌失衡 这个就非常复杂，人体本身有个HPO轴调节激素平衡，这个轴失衡了就会出现排卵障碍、黄体功能不足能问题，月经随之不调，影响怀孕。常用雌孕激素药物治疗。 医源性的 刮宫、人流、取环或者放环后出现一段时间的子宫流血，原则上是正常的愈合过程。不过如果流血过多，伴随腹痛发热等，要及时就诊，排除其它可能。还有一些更加少见，无法分类的原因，暂时不谈。 总之，异常的子宫出血不是去吃点止血药就万事大吉的小事。健康问题当谨慎。定期查体是王道。

什么是HPV疫苗？ HPV疫苗要不要打？ 30岁了，能打几价的HPV疫苗呢？ 什么是HPV疫苗呢？ HPV即人乳头瘤病毒（human papilloma virus）的简称，研究证实，高危型的人乳头瘤病毒持续感染，尤其HPV16、18型感染是宫颈癌发生发展最重要的致病因素,所以也将HPV疫苗称作宫颈癌疫苗。当前，已上市的HPV疫苗根据其可预防的HPV型别不同，分为二价HPV疫苗、四价HPV疫苗和九价HPV疫苗。 二价、四价和九价HPV疫苗 有什么区别呢? 二价HPV疫苗含有HPV16型和18型；四价HPV疫苗含有6、11、16和18型；九价HPV疫苗含有6、11、16、18、31、33、45、52和58型。但三种疫苗都可针对上述高危型HPV，预防HPV相关疾病，都可以对抗HPV16型和18型感染，并且效果非常显著。四价HPV疫苗与二价相比，还能预防HPV6和11引起的生殖器疣，九价HPV疫苗将预防宫颈癌的比例从70%提高到90%。 目前，世界卫生组织关于HPV疫苗立场文件，对三种疫苗的推荐没有偏好。市民可根据疫苗种类、价格，结合自身年龄条件进行自愿自费接种。 二价、四价和九价HPV疫苗 对接种年龄有什么要求呢? 当前我国大陆境内批准的接种年龄为： 二价HPV疫苗 适用于9～45岁的女性，接种流程按第0、1、6月各接种1剂，共3剂；亦有疫苗品种对9-14岁的女性，接种流程按第0、6月各接种1剂，共2剂。 四价HPV疫苗 适用于20～45岁女性，接种流程按第0、2、6个月各接种1剂，各接种1剂，共3剂。 九价HPV疫苗 适用于16～26岁的女性，接种流程按第0、2、6月各接种1剂，共3剂。 二价、四价、九价HPV疫苗区别一览表 6已经接种完二价、四价HPV疫苗 还可以打九价HPV疫苗吗？ 目前尚无临床数据支持九价HPV疫苗与其他HPV疫苗互换使用。世界卫生组织关于HPV疫苗立场文件，对三种疫苗推荐没有偏好。从公共卫生角度而言，二价、四价和九价疫苗在预防宫颈癌（主要由HPV16和HPV18导致）方面可以提供相当的免疫原性和保护效力，根据现有的条件，接种三种HPV疫苗中任何一种，都是可以的。 按照九价HPV疫苗说明书，如果有人接种完3剂四价HPV疫苗，还想接种九价HPV疫苗，则至少间隔12个月后才能接种，且接种剂次为3剂。 接种过二价或四价HPV疫苗 可以改为接种九价HPV疫苗吗？ 2016年美国免疫策略实施咨询委员会（ACIP）推荐，如果以四价或二价HPV疫苗开始接种程序，余下剂次可以换用九价HPV疫苗以完成整个接种程序，但根据世界卫生组织2017年关于HPV疫苗立场文件，有关三种HPV疫苗互换使用的安全性、免疫原性或效力的资料十分有限。这些疫苗在特性、组分和适应症方面各不相同；另外，四价和九价HPV疫苗使用说明书也专门指出，目前尚无临床数据支持九价HPV疫苗与其他HPV疫苗互换使用。所以，即使有多种价次的HPV疫苗选择，也应努力做到统一接种程序，各剂次使用同一种疫苗。 接种了HPV疫苗 就不会得HPV引起的疾病了？ 众所周知，没有一种疫苗可以起到100%的保护效果。 所有的HPV疫苗对16和18型别HPV（约占70%）可提供高水平的保护。HPV疫苗对一些非疫苗包含的型别也提供一些交叉保护。 九价HPV疫苗将预防宫颈癌的比例从70%提高到90%，但未能覆盖所有高危HPV型别；另外预防接种疫苗也可能存在免疫失败的情况。因此，九价HPV疫苗也不能100%预防所有HPV引起的感染或疾病，接种疫苗后的宫颈癌筛查应该照常进行。 HPV疫苗的保护效力可以维持多久？ 接种3剂次四价HPV疫苗，目前持续10年多时间，在此期间没有HPV6、11、16和18相关的宫颈或生殖器疾病的突破病例；接种3剂次二价HPV疫苗，预防HPV16和HPV18感染与宫颈病变的效力也持续9年；接种3剂次九价HPV疫苗预防感染和宫颈/外阴/阴道病变的效力持续了6年。 世界卫生组织关于HPV疫苗立场文件中，没有推荐再次接种即加强免疫的建议。 有过性生活的女性 还可以接种HPV疫苗吗？ HPV感染并不是疫苗的禁忌症。随着年龄增长暴露于HPV的风险升高，特别是随着性生活开始后暴露于HPV的风险更为显著，因此，在低龄人群中接种HPV疫苗的获益会更高。 有过性生活的女性，并不一定感染HPV，只要在适龄范围，都可以接种HPV疫苗；有过性生活的女性，即使感染了HPV，适龄范围的女性接种HPV疫苗，也能预防持续性HPV感染，进而预防相关疾病，也是可以接种HPV疫苗。 孕妇和哺乳期女性可以接种吗？ 接种疫苗后怀孕怎么办？ 接种HPV疫苗应该不会影响生育。动物实验中没有发现接种HPV疫苗对生殖、妊娠、胚胎发育等发生直接或间接的不良影响。由于未设立良好的对照研究，作为预防措施，不推荐孕妇接种HPV疫苗。妊娠期间应避免接种HPV疫苗。 在临床试验中，尚未观察HPV疫苗诱导的抗体经母乳分泌情况，但由于许多药物可经母乳分泌，因此，哺乳期妇女应慎用。 若女性已经或准备妊娠，建议推迟或中断接种，妊娠期结束后再进行接种。 HPV疫苗接种后有无副作用？ 出现副作用的案例极少，症状也较轻微，如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。比较严重的副作用包括：发烧、恶心、晕眩，肌肉无力及麻痹；但与其他疫苗一样，利大于弊。 接种九价HPV疫苗之前 要不要先做HPV检测？ 不需要。人体感染HPV病毒是一个动态过程，接种前没有必要进行HPV检测。 超过26岁为什么不能接种 九价HPV疫苗？ 由于九价HPV疫苗在国内获批上市前临床试验所选择的人群为年龄16岁～26岁女性，目前尚无26岁以上年龄人群接种HPV九价疫苗有效性的临床数据。因此，目前26岁以上的女性在国内尚不能接种九价HPV疫苗。

第1则 性传播是HPV传播的重要途径，但为何有些女性已经2、3年都没有性生活，却查出来HPV阳性呢？ 有两种可能。 一种是如果两三年来没有做过HPV检测，或者查了HPV是阳性的，那这两三年来，其实你早已处于HPV持续感染中，没有转阴。 这时候反而要小心，最好做一个阴道镜活检排除病变。 第二种可能是当年HPV是阴性的，这次查出来阳性。那有可能是那时漏诊了。因为单次HPV检测有百分之十几到二十几的漏诊率。 所以如果真的发生这种事，不要委屈，认清现状，好好遵医嘱进行接下来的治疗和检查就可以了，没那么可怕。 第2则 宫颈糜烂，是不是容易感染HPV？ 宫颈糜烂不是病，它只是宫颈的外观的一个描述，绝大多数是生理现象。 同一个人在不同时间，宫颈的外观可能会改变，比如这个时候是糜烂的，下一次再看可能就是光滑的。 只要有性生活的女性，一生中百分之八九十至少要感染1-2次HPV，就像宫颈感了个冒，百分之七八十在一年之内自己就好了，百分九十在两年之内自己就好。 只有那些持续感染着，才最终有可能会变成宫颈癌或者宫颈癌前病变，但是总体概率也不算大。 宫颈癌或者癌前病变的宫颈外观有时候看起来像糜烂，但并不是说宫颈糜烂就是宫颈癌。 想要判断是不是宫颈癌，很简单，做tct+HPV联合筛查，必要时阴道活检，只要没有病变，就不用担心。 第3则 感染过HPV，可以不打HPV疫苗吗？ 已经感染过HPV，是不是就有抗体了？就不需要去打HPV疫苗了呢？ 其实，我们人体如果要产生大量的保护性抗体，就必须激活血里面的免疫系统。 但自然状态下感染的HPV病毒，很少进到血液里面去。 所以，自然感染的HPV根本不足以产生足够的保护性抗体，只有接种HPV疫苗才能产生足够的保护性抗体，这已经是很多研究都证实的。 不管是否感染过HPV病毒，都可以接种疫苗，这样万一再感染HPV就会受到疫苗的保护。 比如说你感染过HPV 16型，未来再感染16型就会被疫苗保护，只是做不到从来没感染过的那种百分百的保护率，大概只剩下百分之六七十，但是也蛮可观的。 另外，比如你本来感染的是52亚型，打过2价疫苗后有了16亚型和18亚型的保护力，那么如果今后感染了16亚型，那么疫苗的保护率还是接近100%的。 最后提醒 HPV疫苗的最佳接种时机是在第一次性生活之前哦。

以下文章来源于复旦大学附属妇产科医院 前段时间门诊遇到一个患者，大概是近期遇到对自己最负责的姑娘了。这位美女36岁，近半年来觉得自己的月经变少了，她担心自己会不会卵巢早衰就来查一查。因为她的妈妈40岁就绝经了，她担心自己遗传了妈妈的卵巢早衰。我称赞她做得对，有卵巢早衰家庭遗传史的人患上卵巢早衰的机会很大。 月经变少，就一定是早衰吗？ 那么，月经量少是否就一定是卵巢功能衰退了呢？ 其实突然月经量减少的原因有很多： 比如各种宫腔操作手术造成的子宫内膜受损，例如人流术；还有包括子宫内膜结核、子宫内膜炎等在内的宫腔感染； 生殖内分泌疾病中最常见的引起月经量少的疾病是高泌乳素血症，该疾病同时会伴有溢乳、闭经或不孕的症状。 此外，甲状腺疾病也会引起月经量的减少。 所以，出现月经量减少时，无论是不是早衰都需要引起足够的重视。 卵巢早衰，还有哪些症状？ 卵巢早衰是指卵巢功能衰竭导致40岁前闭经的现象，除了月经量少、月经周期改变的症状外，还有会有潮热、出汗等低雌激素的表现。 其实在早期卵巢功能下降时，出现的明显特征是月经周期的缩短，主要是卵泡期的缩短。因此，为了更早地识别卵巢功能减退，2016年，欧洲人类生殖与胚胎协会（ESHRE）提出了早发性卵巢功能不全的概念，以便于生殖内分泌医生更早地积极处理。 卵巢早衰必然遗传给自己的女儿吗？ 不一定！ 其实，卵巢早衰只有20-25%是遗传因素造成的，包括了染色体异常和基因的变异，家族性卵巢早衰的发病率在不同的人群中报道为4%～31%，大多数的卵巢早衰还因为医源性因素，包括手术、化疗及放疗，免疫性因素及不良的环境和生活习惯。 2017年的一篇综述显示，吸烟可加速卵泡丢失，导致卵泡生长异常，卵母细胞形态和成熟受损。 而我们卵巢功能正是取决于原始卵泡池中始基卵泡的数量。胚胎16-20周时，两侧卵巢共含600-700万个始基卵泡，以后卵泡就不断闭锁，不断消耗。青春期时只剩下30-40万个，女性一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟并排卵，其他的就在不断消耗。等卵泡消耗殆尽，那么卵巢就要“失业下岗”了，也就要闭经了。 所以说卵巢早衰的症状和更年期的症状很类似，如果有卵巢早衰的家族史，而自己又在40岁前就出现了月经变少、潮热、出汗、失眠或者易烦躁的现象，还是要及早就医。 怎么判断卵巢的功能呢? 卵泡数量的多少，我们很难直观感受。临床上，我们可以通过B超计算卵巢中的窦卵泡数量和检测血抗苗勒管激素（AMH）水平来评估患者的卵巢储备功能。AMH是由窦前卵泡和小窦卵泡分泌的，不随月经周期的改变而变化，不受外源性激素及怀孕的影响。 卵巢衰退是必然的，切莫乱保养 决定卵巢功能最重要的因素是年龄，超过25岁，卵巢功能开始缓慢下降，超过35岁，卵巢功能呈现“斜坡式”下降，所以才推崇适龄受孕。 目前并没有证据表明，所谓的卵巢“保养”、“按摩”或者某些食物可以延缓始基卵泡的激活或窦卵泡凋亡而闭锁的进程。简单来说，卵巢衰退是必然的，卵巢早衰仍是亟待解决的重要难题。 科学家都还没解决的问题，美容院、某神医的卵巢保养秘方，你还信吗？ 35岁不过是第二个花季的开端，40岁，也不过是第二个20岁。面对身体机能的衰退，保持规律的生活方式、适当的锻炼、远离毒害环境、拥有积极向上的心态，依然能保持年轻活力的状态。如果早早出现了更年期的症状，也应该及时就医，配合相关疗法，延缓早衰进程。